Make an appointment 8 (495) 304-30-39;
Commercial Department  8 (495) 304-30-40 


RU  EN 
10/19/2016

Клиническое наблюдение успешного малоинвазивного хирургического лечения

Представлено наблюдение лапароскопической холецистэктомии, выполненной в сложных условиях на фоне цирротически измененной печени и портальной гипертензии, после предварительной предоперационной подготовки пациентки в специализированном гепатологическом отделении.

История заболевания: желчнокаменная болезнь впервые выявлена при УЗИ брюшной полости около 5 лет назад. В течение последних 2-х лет стала отмечать приступы желчной колики. За последний год, не смотря на строгую диету и режим питания, приступы участились.

Сопутствующие заболевания: цирроз печени в исходе хронического вирусного гепатита С (класс В по Child-Pugh 6 баллов), MELD 8 баллов. Портальная гипертензия. Реканализация пупочной вены. Спленомегалия. Асцит 0-1. Варикозное расширение вен пищевода 2 степени. Гиперспленизм: умеренная тромбоцитопения, минимально выраженная лейкопения.  Анемия смешанного генеза, минимальной степени. Варикозное расширение вен прямой кишки. Хронический панкреатит, ремиссия. Хронический гастрит, ремиссия. ГБ 3 ст., 3 степени, риск ССО 4. ИБС. Стенокардия напряжения 2ФК. ХСН 2а, 1 ФК (NYHA). Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, пароксизм от 07.2016 г.  ЦВБ, дисциркуляторная энцефалопатия смешанного генеза, 2 ст. ОНМК  1991 г.

Ввиду тяжести сопутствующих заболеваний пациентке было отказано в оперативном лечении желчнокаменной болезни в нескольких стационарах Москвы. 

Осмотрена хирургом МКНЦ, рекомендовано оперативное лечение: лапароскопическая холецистэктомия после предоперационной подготовки в условиях отделения гепатологии МКНЦ.  

На фоне проведенного лечения в отделении гепатологии МКНЦ степень тяжести цирроза печени уменьшена до класса А по Child-Pugh (6 баллов). При контрольном ультразвуковом обследовании свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено. Лабораторно сохранялась тромбоцитопения до 60 млн/мл, лейкопения 3,0х10⁹/л.

УЗИ брюшной полости: желчный пузырь – 8,6х3,8 см, стенки не утолщены – 0,32 см, умеренно уплотнена. В просвете желчного пузыря смещаемый конкремент до 17 мм с акустической тенью. Желчные протоки не расширены.

Компьютерная томография брюшной полости с внутривенным контрастированием: цирроз печени, гепатомегалия, спленомегалия, портальная гипертензия, ВРВП, реканализация пупочной вены. Хронический калькулезный холецистит. Атеросклероз аорты (рис. 1).

novosti_.jpg

Рис. 1. Расширенные воротная вена и пупочная вена (обозначены на аксиальном срезе КТ с внутривенным контрастированием). 

 

С целью профилактики кровотечения из порто-кавальных анастомозов при постановке троакаров, выполнено 3D моделирование расположения порто-кавальных коллатералей на передней брюшной стенке и связочном аппарате печени. Тем самым определены точки максимально безопасной установки троакаров (рис. 2).

novosti_2.jpg

Рис. 2. Расширенные порто-кавальные коллатерали в брюшной стенке и в связочном аппарате печени (3D реконструкция).

 

Пациентка осмотрена кардиологом, анестезиологом. Абсолютных противопоказаний к оперативному лечению не выявлено.

Оперирована 10.10.2016г в отделении гепатопанкреатобилиарной хирургии МКНЦ. Выполнена лапароскопическая холецистэктомия.

Интраоперационно: цирроз печени с выраженными венозными коллатералями (рис. 3, 4).

novosti_3.jpg
Рис. 3. Цирротически измененная печень (операционное фото)

novosti_4.jpg

Рис. 4. Расширенная реканализированная пупочная вена (указана стрелкой, операционное фото).

 

Прецизионно выделены и клипированы пузырная артерия и пузырный проток (рис. 5).

novosti_5.jpg

Рис. 5. Клипирование пузырного протока (желтая стрелка, операционное фото).

 

Желчный пузырь выделен из ложа субсерозно, что практически полностью исключает риск повреждения паренхимы печени и тем самым возникновения сложно контролируемого кровотечения. Рис. 6. 

novosti_6.jpg

Рис. 6. Выделение желчного пузыря из его ложа (операционное фото).

 

Окончательный вид операции. Рис. 7.

novosti_7.jpg

Рис. 7. Гемостаз ложа желчного пузыря (операционное фото).

 

Время операции составило 50 мин. Послеоперационный период протекал без осложнений, послеоперационные раны зажили первичным натяжением. На 5-е сутки после операции пациентка в удовлетворительном состоянии выписана из отделения под наблюдение хирурга, гепатолога по месту жительства. 

Представленное клиническое наблюдение демонстрирует широкие возможности многопрофильного стационара в решении сложных мультидисциплинарных задач в хирургическом лечении пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Наличие специализированного гепатологического отделения в составе центра позволяет существенно расширить границы оказания хирургической помощи пациентам с тяжелыми нарушениями функции печени за счет квалифицированной оценки и компенсации выявленных нарушений.       



Back to the list